INSCHRIJVINGSFORMULIER

Ontdek unieke watergebonden natuur in de Antwerpse haven
en bezoek het Havencentrum Lillo

vrijdag 14 maart 2014

* = verplicht veld
1 formulier per persoon

Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier.
Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières - E-mail - Tel.: + 32 2 201 08 08

De activiteit is volzet! Indien u zich op de wachtlijst wil plaatsen,
vult u enkel het inschrijvingsformulier in (zonder betaling van het deelnamegeld).
Wij contacteren u van zodra er een plaats vrijkomt.


Aanspreking:*
Naam:*
Voornaam:*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat + nr:
Postcode:*
Gemeente:*
Provincie:*
Tel/GSM:* E-mail:*


Ik neem op vrijdag 14 maart 2014 deel aan

het volledige programma van 9.15u tot 16.15u en betaal € 25 deelnamegeld.
  Ik kom met eigen wagen en wil gerust passagiers-deelnemers vervoeren *
  Ik kom niet met eigen wagen en rijd graag mee *
 
het programmadeel van 9.15u tot 14.30u met bezoek aan Potpolder Lillo, lunch en rondleiding Havencentrum Lillo. Ik betaal € 22 deelnamegeld.
Ik stort vooraf € * op het rekeningnummer van Grenzeloze Schelde met als mededeling 'Naam Voornaam - 14mrt2014)': IBAN-code BE35 0012 1955 5637 en BIC-code GEBABEBB.

Na inschrijving ontvang je per mail een bevestiging van je deelname.
De inschrijving is pas definitief na betaling. Annuleren kan kosteloos tot 7 dagen voor de activiteit.
Daarna zal je ons de volledige deelnameprijs verschuldigd zijn. Een aantal dagen voor de activiteit bezorgen we u de laatste praktische informatie.


Opmerkingen:


Ik stel voor ook volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Datum: