INSCHRIJVINGSFORMULIER
De Zeeschelde tussen Temse en Antwerpen,
met bijzondere focus op
het Sigma-project Kruibeke-Bazel-Rupelmonde

woensdag 24 oktober 2012


Inschrijven kan tot en met maandag 15 oktober 2012.

Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier.
Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières - E-mail - Tel.: + 32 2 201 08 08


Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken a.u.b.
Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets
(*) = verplicht in te vullen

Aanspreking:*
Naam:*
Voornaam:*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat + nr:
Postcode:
Gemeente:*
Provincie:
Tel/GSM:* E-mail:*

De deelnameprijs ( 20) moet vooraf worden betaald door overschrijving op het rekeningnummer
van Grenzeloze Schelde met als mededeling 'Naam Voornaam 24/10/2012':
IBAN-code BE35 0012 1955 5637 en BIC-code GEBABEBB (*)


Ik wens een factuur en vermeld de facturatiegegevens in onderstaand tekstvak:

Facturatiegegevens:
(ook mailadres)

Opmerkingen:



Ik stel voor ook volgende personen / organisaties uit te nodigen:

Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Datum:

 

(*) Bij een annulering van uwentwege zal een terugbetaling van het reeds gestorte bedrag enkel gebeuren indien de annulering ten laatste 7 dagen voorafgaand aan de activiteit werd gemeld.