FORMULAIRE D'INSCRIPTION
La Dendre de la source à l'embouchure:
à vélo, en bateau et à pied

samedi 18 août 2012

Inscrivez-vous avant le 12 août 2012!

Pour confirmer votre inscription, cliquez sur le bouton 'envoyer' en bas de page
Escaut sans Frontières - Grenzeloze Schelde - E-mail - Tél.: + 32 2 201 08 08


Veuillez compléter un formulaire d'inscription par personne.
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(*) = obligatoire

Titre:*
Nom:*
Prénom:*
Organisation / service:
Fonction:
n° et rue:
Code Postal:*
Commune:*
Tél/GSM:* E-mail:*

Je participerai:
à la promenade à vélo et en bateau et paie 15 €
uniquement à la promenade à vélo et paie 5 € (*)
uniquement à la croisière en bateau et paie 10 € (*)
Je choisis le lieu de départ suivant pour la promenade à vélo:
Ath (7h45)
Lessines (8h30)
Grammont (env. 10h)
Ninove (env. 11h15)

J'utiliserai le transport organisé et paie 10 €.
J'indique mon choix ci-dessous.


J'utiliserai le matin le transport organisé jusqu'au lieu de départ à Lessines et choisis le lieu de départ suivant :
Alost (7h30)
Ninove (env. 7h50)
Grammont (env. 8h15)
J'utiliserai le transport organisé au soir à 19h à Alost jusqu'à :
Ninove (arrivée env. 19h20)
Grammont (arrivée env. 20h)
Lessines (arrivée env. 20h20)
Ath (arrivée env. 20h40)
Je ne participerai pas à la croisière en bateau et utiliserai le transport organisé à 14h à Alost jusqu'à (uniquement si suffisamment de demandes):
Ninove (arrivée env. 14h20)
Grammont (arrivée env. 15h)
Lessines (arrivée env. 15h20)
Ath (arrivée env. 15h40)
Je m'occupe moi-même de mes déplacements et n'ai pas besoin de transport organisé.

Je commande un pique-nique à midi à Alost et paie 5 €
Je commande le soir une assiette froide pendant la croisière en bateau de Termonde à Alost
et paie 10 €

Je règle le montant de * sur le numéro de compte d'Escaut sans Frontières (**):
BIC GEBABEBB - IBAN BE35 0012 1955 5637 avec pour communication: 'Nom-Prénom - Dendre
18 août12'

Je souhaite une facture et mentionne les données de facturation dans le cadre ci-dessous.

Données de facturation:
(également l'adresse-mail)

Remarques:


Je vous propose d'inviter les personnes/organisations suivantes:

Nom et prénom:
Organisation / service:
E-mail
Nom et prénom:
Organisation / service:
E-mail
Date:
 

(*) En cas de manque de place, la priorité est donnée aux personnes qui s'inscrivent pour le programme complet.
(**) En cas d'annulation de votre part, le remboursement du montant ne pourra se faire que si l'annulation est signalée au plus tard 7 jours avant l'activité.