INSCHRIJVINGSFORMULIER

Water in en om Hasselt


Info- en ontmoetingsdag op donderdag 17 december 2009


Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken a.u.b.
(*) = verplicht


Inschrijven kan tot en met woensdag 9 december.
Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier
of te faxen naar het nr. 02 203 07 09.

Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières
E-mail - Tel.: + 32 2 201 08 08 - Fax +32 2 203 07 09


(Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets)

Naam en voornaam*:
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat en nummer:
Postcode:*
Gemeente:*
Tel:* GSM: E-mail:*
Ik neem deel aan het volledige programma van 9u tot 16.10u
(deelnameprijs: 25)
Voor de verplaatsing naar het terreinbezoek, maak ik gebruik van de bus.
* Voor de verplaatsing naar het terreinbezoek, rij ik met mijn eigen wagen.

Ik neem deel aan de informatiesessie in de voormiddag (*) van 9u tot 12.20u
(deelnameprijs: 10)
Ik neem deel aan de broodjeslunch (*) tussen 12.20u en 13.15u
(deelnameprijs: 10)
Ik neem deel het terreinbezoek in de namiddag (*) van 13.45u tot 16.10u
(deelnameprijs: 10)
* Ik maak hierbij gebruik van de bus die stipt om 13.25u vertrekt aan het Kolonel Dusartplein, Hasselt.
* Ik rij met mijn eigen wagen en kom stipt om 13.45u rechtstreeks naar Sint-Lambrechts-Herk.

Ik wens een factuur.

Factuurgegevens:



De deelnameprijs moet vooraf worden betaald door overschrijving op het rekeningnummer
001-2195556-37 van Grenzeloze Schelde, met als mededeling: 17/12/2009 Hasselt.
Aan overheidsinstanties vragen we een steunbijdrage van 40.



Ik stel eveneens voor volgende personen / organisaties uit te nodigen:

Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Opmerkingen:
Datum:

* Er wordt voorrang gegeven aan de mensen die deelnemen aan de hele infodag (aantal plaatsen is beperkt).