INSCHRIJVINGSFORMULIER WATER IN DE STAD - Leuven

Info- en ontmoetingsdag op woensdag 6 oktober 2010

(*) = verplicht. Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken a.u.b.

Uiterlijk op vrijdag 1 oktober terug te sturen naar:
Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières - E-mail - Tel.: + 32 2 201 08 08 - Fax +32 2 203 07 09


(Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets)

Naam en voornaam*:
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat en nummer:
Postcode:*
Gemeente:
Tel: Gsm:  E-mail:*
  Ik neem deel aan deze infodag (*)
aan alle activiteiten van 13.30u tot 22.00u (deelnameprijs: 30 **)
aan de milieuboottocht van 13.30u tot 16.00u (deelnameprijs: 8 **)
aan de verplaatsing per bus van 16.00u tot 16.30u (van Vaartkom naar Grote Spuye)
aan de Dijlewandeling van 16.30u tot 19.00u (deelnameprijs: 8 **)
aan de broodjesmaaltijd tussen 19.00u en 20.00u (deelnameprijs: 8 **)
aan de info- en debatavond van 19.30u tot 22.00u (deelnameprijs: 8 **)

Opmerkingen:
Datum:

Ik stel eveneens voor volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail

(*) er wordt voorrang gegeven aan de mensen die deelnemen aan de hele infodag (het aantal plaatsen is beperkt)
(**) de deelnameprijs moet vooraf worden betaald door overschrijving op het rekeningnummer
001-2195556-37 van Grenzeloze Schelde, met als mededeling: 06/10/2010 Water in Leuven.
Studenten en leden van milieu- en natuurverenigingen betalen de helft. Een steunbijdrage bedraagt 50.