INFO- EN ONTMOETINGSDAG
WATER IN DE BUURT

Maandag 17 oktober 2011 in Diest
INSCHRIJVINGSFORMULIER




Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken a.u.b.
(*) = verplicht in te vullen.


Inschrijven kan tot en met woensdag 12 oktober 2011.
Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier.
Grenzeloze Schelde-Escaut sans Frontières - E-mail - Tel.: + 32 2 201 08 08


(Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets)


Naam en voornaam*:
Organisatie / dienst*:
Functie:
Straat en nummer:
Postcode*:
Gemeente*: 
Tel*: Gsm:  E-mail*:
  Ik neem deel aan:
het volledige programma van 9.30u tot 16.30u (incl. broodjeslunch)
het programma in de voormiddag (presentaties) van 10u tot 13u
de broodjeslunch van 13u tot 14u
het programma in de namiddag (presentatie en wandeling) van 14u tot 16.30u

Opmerkingen:

Ik stel eveneens voor volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Datum: