INSCHRIJVINGSFORMULIER

De Dender tussen Ath en Aalst


vrijdag 20 augustus 2010 met de fiets van Ath naar Geraardsbergen
maandag 30 augustus 2010 met de boot van Geraardsbergen naar Aalst


Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan
of te faxen naar Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières
Tel.: + 32 2 201 08 08 - Fax +32 2 203 07 09


1 formulier per persoon gebruiken a.u.b.
Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets - (*) = verplicht

Naam en voornaam*:
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat en nummer:
Postcode:*
Gemeente:
Tel/GSM:* E-mail:*
Ik zal op vrijdag 20 augustus aanwezig zijn voor de fietstocht van Ath naar Geraardsbergen
  en stort * € 20 / € 40 (steunbijdrage) op het rekeningnummer van Grenzeloze Schelde(*),
met als mededeling ‘Fietstocht Dender 20/08/2010'
  ik kom om 09.00u naar het station in Geraardsbergen, waar ik de trein naar Ath neem,
terwijl mijn fiets naar Ath gebracht wordt
om 16.35u ga ik mee naar het station van Geraardsbergen om de trein naar Ath te nemen, terwijl mijn fiets naar Ath gebracht wordt
ik regel mijn verplaatsing zelf
ik zal op maandag 30 augustus aanwezig zijn voor de boottocht van Geraardsbergen naar Aalst
  en stort * € 30 / € 60 (steunbijdrage) op het rekeningnummer van Grenzeloze Schelde(*),
met als mededeling ‘Boottocht Dender 30/08/2010'
  ís morgens rijd ik mee met de bus van Aalst naar Geraardsbergen
's avonds rijd ik mee terug met de bus van Aalst naar Geraardsbergen
ik heb geen busvervoer nodig
(*) Rekeningnummer 001-2195556-37
(voor internationale betalingen: BIC-code GEBABEBB en IBAN-code BE35 0012 1955 5637)
Opmerkingen:
Datum: Handtekening:
(bij verzending per fax)
Ik stel eveneens voor volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail