INSCHRIJVINGSFORMULIER
vormingsactiviteit 'De Maasvallei'
dinsdag 7 december 2010
Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken!
(*) = verplicht
Inschrijven kan tot en met maandag 29 november 2010.
Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de de knop ‘verzenden’
onderaan het formulier of te faxen naar 0032 2 203 07 09.
Grenzeloze Schelde – Escaut sans Frontičres
E-mail
- Tel.: 0032 2 201 08 08 - Fax 0032 2 203 07 09
(Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets)
Naam en voornaam
*
:
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat en nummer:
Postcode:
Gemeente:
Tel./GSM
*
:
E-mail
*
:
Ik neem deel en breng mijn eigen fiets mee. Ik stort € 5 deelnamegeld*.
Ik neem deel en wens een fiets te huren. Ik stort € 14 (€ 5 deelnamegeld + € 9 fietshuur)*.
*De deelnameprijs moet
vooraf
worden betaald door overschrijving op het rekeningnummer
001-2195556-37 van Grenzeloze Schelde, met als mededeling:
Vorming 07/12/2010
.
Voor internationale betalingen: BIC-code GEBABEBB en IBAN-code BE35 0012 1955 5637.
Ik stel voor ook volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Opmerkingen:
Datum: