INSCHRIJVINGSFORMULIER

'In en rond de haven van Gent'

maandag 21 oktober 2013

Inschrijven kan tot en met maandag 14 oktober 2013.
Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier.
Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières - E-mail - Tel.: + 32 2 201 08 08

Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken a.u.b.
(*) = verplicht in te vullen


De activiteit is volzet! Indien u zich op de wachtlijst wil plaatsen,
vult u enkel het inschrijvingsformulier in (zonder betaling van het deelnamegeld).
Wij contacteren u zodra er een plaats vrijkomt.


Aanspreking:*
Naam:*
Voornaam:*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat + nr:
Postcode:*
Gemeente:*
Provincie:
Tel/GSM:*
E-mail:*

De deelnameprijs (€ 20) moet vooraf worden betaald door overschrijving op het rekeningnummer
van Grenzeloze Schelde met als mededeling 'Naam Voornaam 21/10/2013':
IBAN-code BE35 0012 1955 5637 en BIC-code GEBABEBB.

Na inschrijving ontvangt u per mail een bevestiging van uw deelname.
De inschrijving is pas definitief na betaling. Annuleren kan kosteloos tot 7 dagen voor de activiteit. Daarna bent u ons de volledige deelnameprijs verschuldigd.

Opmerkingen:
Ik stel voor ook volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Datum: