INSCHRIJVINGSFORMULIER
Wintervogels langs de Zeeschelde
- met de boot vanuit Temse –

zondag 16 december 2012
9.30u - 13u

Inschrijven kan tot en met maandag 10 december 2012.
Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier.
Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières - E-mail - Tel.: + 32 2 201 08 08

Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken a.u.b.
 Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets
(*) = verplicht in te vullen


De activiteit is volzet! Indien u zich op de wachtlijst wil plaatsen,
vult u enkel het inschrijvingsformulier in (zonder betaling van het deelnamegeld).
Wij contacteren u van zodra er een plaats vrijkomt.


Aanspreking:*
Naam:*
Voornaam:*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat + nr:
Postcode:*
Gemeente:*
Provincie:
Tel/GSM:* E-mail:*
De deelnameprijs (€ 10) moet vooraf worden betaald door overschrijving op het rekeningnummer
van Grenzeloze Schelde met als mededeling 'Naam Voornaam 16/12/2012':
IBAN-code BE35 0012 1955 5637 en BIC-code GEBABEBB (*)

Ik wens een factuur en vermeld de facturatiegegevens in onderstaand tekstvak:

Facturatiegegevens:
(ook mailadres)

Opmerkingen:


Ik stel voor ook volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Datum:
 

(*) Bij een annulering van uwentwege zal een terugbetaling van het reeds gestorte bedrag enkel gebeuren indien de annulering ten laatste 7 dagen voorafgaand aan de activiteit werd gemeld.