INSCHRIJVINGSFORMULIER

Scheldetocht tussen Dendermonde en Wetteren
vrijdag 6 april 2012

Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken!
(*) = verplicht


Inschrijven kan tot en met vrijdag 30 maart.
Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier.

Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières
E-mail - Tel.: + 32 2 201 08 08 - Fax +32 2 203 07 09


(Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets)

Aanspreking:*
Naam:*
Voornaam:*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat + nr:
Postcode:*
Gemeente:*
Tel/GSM:* E-mail:*

De deelnameprijs (€ 25) moet vooraf worden betaald door overschrijving op het rekeningnummer
001-2195556-37 van Grenzeloze Schelde, met als mededeling: ‘Naam Voornaam’ 06/04/2012.
Voor internationale betalingen: BIC-code GEBABEBB en IBAN-code BE35 0012 1955 5637.



Ik stel voor ook volgende personen / organisaties uit te nodigen:

Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Opmerkingen:

Datum: