INSCHRIJVINGSFORMULIER
Scheldetocht
Verkenning en ontmoeting op en langs de Zeeschelde
tussen Vlassenbroek en Schellebelle
op woensdag 1 april 2009
Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken!
(*) = verplicht
Uiterlijk op
woensdag 18 maart
terug te sturen naar het secretariaat van
Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières -
- Tel.: + 32 2 201 08 08 - Fax +32 2 203 07 09
(Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets)
Naam en voornaam*:
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat en nummer:
Postcode:
Gemeente:
Tel:*
Fax:
E-mail:*
Ik neem de
ganse dag
deel en betaal VOORAF
euro op het rekeningnr. 001-2195556-37 van Grenzeloze Schelde
1
Ik kan slechts
aan een deel van de dag
deelnemen
2
en neem contact met u op om de mogelijke aansluitingsplaatsen te overlopen
Ik ben vegetariër
Ik ga niet mee, maar wens verder op de hoogte gehouden te worden van de andere activiteiten van de vereniging.
Ik stel voor ook volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Opmerkingen:
Datum:
1
De deelnameprijs (€ 30) dient
vooraf
te worden betaald door overschrijving op het rekeningnummer
001-2195556-37 van Grenzeloze Schelde, met als
mededeling
'Scheldetocht 01/04/2009'.
2
Er wordt voorrang gegeven aan de mensen die de ganse dag deelnemen.