INSCHRIJVINGSFORMULIER
De Zeeschelde tussen Temse en Antwerpen,
met bijzondere focus op
het Sigma-project Kruibeke-Bazel-Rupelmonde
woensdag 24 oktober 2012
Inschrijven kan tot en met maandag 15 oktober 2012.
Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier.
Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières -
E-mail
- Tel.: + 32 2 201 08 08
Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken a.u.b.
Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets
(*) = verplicht in te vullen
Aanspreking:
*
Dhr.
Mevr.
Naam:
*
Voornaam:
*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat + nr:
Postcode:
Gemeente:
*
Provincie:
Antwerpen
Brussels Hoofdstedelijk Gewest
Limburg
Oost-Vlaanderen
Vlaams-Brabant
West-Vlaanderen
Henegouwen
Luik
Luxemburg
Namen
Waals-Brabant
andere
Tel/GSM:
*
E-mail:
*
De deelnameprijs (
€ 20
) moet vooraf worden betaald door overschrijving op het rekeningnummer
van Grenzeloze Schelde met als mededeling '
Naam Voornaam 24/10/2012
':
IBAN-code BE35 0012 1955 5637 en BIC-code GEBABEBB (*)
Ik wens een factuur en vermeld de facturatiegegevens in onderstaand tekstvak:
Facturatiegegevens:
(ook mailadres)
Opmerkingen:
Ik stel voor ook volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Datum:
(*) Bij een annulering van uwentwege zal een terugbetaling van het reeds gestorte bedrag enkel gebeuren indien de annulering ten laatste 7 dagen voorafgaand aan de activiteit werd gemeld.