Terreinbezoek deel 2: tussen Ninove en Dendermonde
8 juni 2012
INSCHRIJVINGSFORMULIER
Inschrijven kan tot en met dinsdag 5 juni.
Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier.
Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières -
E-mail
- Tel.: + 32 2 201 08 08
Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken a.u.b.
Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets
(*) = verplicht in te vullen
Aanspreking:
*
Dhr.
Mevr.
Naam:
*
Voornaam:
*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat + nr:
Postcode:
*
Gemeente:
*
Tel/GSM:
*
E-mail:
*
Ik neem deel aan:
het
volledige programma (incl. busrit en broodjeslunch)
een
deel
van het
programma
(*).
Ik vul in onderstaand tekstvak 'opmerkingen' in op welk(e) de(e)l(en) ik aanwezig ben.
de
busrit
- voor het gedeelte waarop ik aanwezig ben.
de
broodjeslunch
Ik heb vertaling nodig bij de Franstalige toelichting:
ja
neen
Ik stort vooraf het deelnamegeld
€ 15
€ 40 (steunbijdrage) op het rekeningnummer:
001-2195556-37 van Grenzeloze Schelde, met als mededeling 'Naam+ voornaam, Dender 08062012'.(**) Voor internationale betalingen: BIC-code GEBABEBB en IBAN-code BE35 0012 1955 5637.
Ik wens een factuur en vermeld de facturatiegegevens in onderstaand tekstvak:
Facturatiegegevens:
(ook mailadres)
Opmerkingen:
Ik stel voor ook volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Datum:
(*) Bij plaatsgebrek wordt voorrang gegeven aan wie inschrijft voor het volledige programma.
(**) Bij een annulering van uwentwege zal een terugbetaling van het reeds gestorte bedrag enkel gebeuren indien de annulering ten laatste 7 dagen voorafgaand aan de activiteit werd gemeld.