Terreinbezoek deel 2: tussen Ninove en Dendermonde
8 juni 2012

INSCHRIJVINGSFORMULIER


Inschrijven kan tot en met dinsdag 5 juni.

Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier.
Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières - E-mail - Tel.: + 32 2 201 08 08


Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken a.u.b.
Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets
(*) = verplicht in te vullen

Aanspreking:*
Naam:*
Voornaam:*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat + nr:
Postcode:*
Gemeente:*
Tel/GSM:* E-mail:*

Ik neem deel aan:

het volledige programma (incl. busrit en broodjeslunch)
een deel van het programma(*).
Ik vul in onderstaand tekstvak 'opmerkingen' in op welk(e) de(e)l(en) ik aanwezig ben.
de busrit - voor het gedeelte waarop ik aanwezig ben.
de broodjeslunch
Ik heb vertaling nodig bij de Franstalige toelichting: ja neen

Ik stort vooraf het deelnamegeld € 15 € 40 (steunbijdrage) op het rekeningnummer:
001-2195556-37 van Grenzeloze Schelde, met als mededeling 'Naam+ voornaam, Dender 08062012'.(**) Voor internationale betalingen: BIC-code GEBABEBB en IBAN-code BE35 0012 1955 5637.


Ik wens een factuur en vermeld de facturatiegegevens in onderstaand tekstvak:

Facturatiegegevens:
(ook mailadres)

Opmerkingen:


Ik stel voor ook volgende personen / organisaties uit te nodigen:

Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Datum:
 

(*) Bij plaatsgebrek wordt voorrang gegeven aan wie inschrijft voor het volledige programma.
(**) Bij een annulering van uwentwege zal een terugbetaling van het reeds gestorte bedrag enkel gebeuren indien de annulering ten laatste 7 dagen voorafgaand aan de activiteit werd gemeld.