Deuxième visite de terrain: entre Ninove et Dendermonde
8 juin 2012
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
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Escaut sans Frontières - Grenzeloze Schelde -
E-mail
- Tél.: + 32 2 201 08 08
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Je participerai:
au
programme complet (y compris le voyage en bus et le lunch)
à
une partie
du
programme
(*). Je remplis le cadre 'remarques' ci-dessous pour la (les) activité(s) à laquelle (auxquelles) je serai présent.
au
voyage en bus
– pour la partie où je serai présent.
au
lunch
J'ai besoin d'une traduction pour les explications en néerlandais?
oui
non
Je verse à l'avance ma contribution de
15 €
40 € (participation de soutien) sur le compte d'Escaut sans Frontières (001-2899215-58), avec en communication 'Nom + prénom, Dendre 08062012'.(*) Virements internationaux: BIC GEBABEBB / IBAN BE95 0012 8992 1558.
Je souhaite une facture et mentionne les données de facturation dans le cadre ci-dessous.
Données de facturation:
(également l'adresse-mail)
Remarques:
Je vous propose d'inviter les personnes/organisations suivantes:
Nom et prénom:
Organisation / service:
E-mail
Nom et prénom:
Organisation / service:
E-mail
Date:
(*) En cas de manque de place, la priorité est donnée aux personnes qui s'inscrivent pour le programme complet.
(**) En cas d'annulation de votre part, le remboursement du montant ne pourra se faire que si l'annulation est signalée au plus tard 7 jours avant l'activité.