INSCHRIJVINGSFORMULIER
Overstromingen in het Denderbekken
2,5 jaar later

vrijdag 7 juni 2013

Inschrijven kan tot en met dinsdag 4 juni 2013.
Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier.
Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières - E-mail - Tel.: + 32 2 201 08 08

Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken a.u.b.
 Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets
(*) = verplicht in te vullen

Aanspreking:*
Naam:*
Voornaam:*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat + nr:
Postcode:*
Gemeente:*
Provincie:*
Tel/GSM:* E-mail:*


Ik neem op vrijdag 7 juni deel aan:
het volledige programma (9.30u - 17.30u)
een deel van het programma (*):

Infosessie overstromingen Denderbekken te Ninove (9.30u - 12.00u)
Broodjeslunch (12.00u - 13.00u)
Geleid terreinbezoek per bus aan de Markevallei (13.00u - 17.30u)

Ik heb vertaling nodig bij de Franstalige toelichting.
Ik stort vooraf € 40 of € 15 (studenten, verenigingen, particulieren) op het rekeningnummer van Grenzeloze Schelde(**): BIC GEBABEBB - IBAN BE35 0012 1955 5637 met vermelding: 'Naam + Voornaam - Dender 07062013'

Ik wens een factuur en vermeld de facturatiegegevens in onderstaand tekstvak:

Facturatiegegevens:
(ook mailadres)

Opmerkingen:


Ik stel voor ook volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Datum:
 

(*) Bij plaatsgebrek wordt voorrang gegeven aan wie inschrijft voor het volledige programma.
(**) Bij een annulering van uwentwege zal een terugbetaling van het reeds gestorte bedrag enkel gebeuren indien de annulering ten laatste 7 dagen voorafgaand aan de activiteit werd gemeld.