Overstromingen in het Denderbekken: op zoek naar oorzaken en oplossingen
INSCHRIJVINGSFORMULIER
Interregionaal terreinbezoek van Lessines, over Silly, naar Geraardsbergen
vrijdag 17 juni 2011, 9.00u - 17.30u
Inschrijven kan tot en met vrijdag 10 juni.
Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen
via de knop 'verzenden' onderaan het formulier of te faxen naar Grenzeloze Schelde -
Escaut sans Frontières - Tel.: + 32 2 201 08 08 - Fax +32 2 203 07 09
Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken!
Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets -
(*) = verplicht
Naam en voornaam:
*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat en nummer:
Postcode:
*
Gemeente:
*
Tel/GSM:
*
E-mail:
*
Ik neem op vrijdag 17 juni deel aan het terreinbezoek
ik reis mee met de bus vanaf het NMBS-station Geraardsbergen
ik organiseer mijn verplaatsingen zelf
(opgelet: ook op de bus worden toelichtingen gegeven)
Heb je vertaling nodig bij de Franstalige commentaar?
JA /
NEE
Ik stort vooraf het deelnamegeld
€ 15 /
€ 40 (steunbijdrage) op het rekeningnummer:
001-2195556-37 van Grenzeloze Schelde, met als mededeling ‘Naam+ voornaam, Dender 17062011’.
Voor internationale betalingen: BIC-code GEBABEBB en IBAN-code BE35 0012 1955 5637.
Ik stel eveneens voor volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail:
*
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail:
*
Opmerkingen:
Datum: