Overstromingen in het Denderbekken: op zoek naar oorzaken en oplossingen

INSCHRIJVINGSFORMULIER

Interregionaal terreinbezoek van Lessines, over Silly, naar Geraardsbergen

vrijdag 17 juni 2011, 9.00u - 17.30u


Inschrijven kan tot en met vrijdag 10 juni.
Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen
via de knop 'verzenden' onderaan het formulier of te faxen naar Grenzeloze Schelde -
Escaut sans Frontières - Tel.: + 32 2 201 08 08 - Fax +32 2 203 07 09


Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken!
Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets - (*) = verplicht

Naam en voornaam:*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat en nummer:
Postcode:*
Gemeente: *
Tel/GSM:* E-mail:*
Ik neem op vrijdag 17 juni deel aan het terreinbezoek
ik reis mee met de bus vanaf het NMBS-station Geraardsbergen
ik organiseer mijn verplaatsingen zelf (opgelet: ook op de bus worden toelichtingen gegeven)
Heb je vertaling nodig bij de Franstalige commentaar? JA / NEE
Ik stort vooraf het deelnamegeld € 15 / € 40 (steunbijdrage) op het rekeningnummer:
001-2195556-37 van Grenzeloze Schelde, met als mededeling ‘Naam+ voornaam, Dender 17062011’.
Voor internationale betalingen: BIC-code GEBABEBB en IBAN-code BE35 0012 1955 5637.

Ik stel eveneens voor volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail:*
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail:*
Opmerkingen:
Datum: