Inondations dans le bassin de la Dendre à la recherche de causes et de solutions
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Visite de terrain interrégionale de Lessines à Grammont en passant par Silly
vendredi 17 juin 2011, 9h00 - 17h30
Inscrivez-vous avant le vendredi 10 juin 2011!
Pour confirmer votre inscription,
cliquez sur le bouton ‘envoyer’ en bas de page ou renvoyez-le par fax à Escaut sans Frontières -
Grenzeloze Schelde au: Tel.: + 32 2 201 08 08 - Fax +32 2 203 07 09
Veuillez compléter un formulaire d’inscription par personne.
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Nom et prénom:
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Tél/GSM:
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E-mail:
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Je participerai à la visite de terrain le 17 juin:
j’accompagnerai en bus à partir de la gare SNCB de Grammont
j’organise moi-même mes déplacements
(attention: certaines explications seront données à bord du bus)
Une traduction est-elle nécessaire pour les commentaires en néerlandais?
OUI /
NON
Je verse à l’avance ma contribution de
15 € /
40 € (participation de soutien) sur le compte d’Escaut sans Frontières (001-2899215-58), avec en communication ‘Nom + prénom, Dendre 17062011’. Virements internationaux: BIC GEBABEBB / IBAN BE95 0012 8992 1558.
Je vous propose d’inviter les personnes/organisations suivantes:
Nom et prénom:
Organisation / service:
E-mail:
*
Nom et prénom:
Organisation / service:
E-mail:
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Remarques:
Date: