INSCHRIJVINGSFORMULIER
Interregionale verkenning van de Dender:
per fiets, per boot en te voet

zaterdag 18 augustus 2012

Inschrijven kan tot en met 12 augustus 2012.
Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier.
Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières - E-mail - Tel.: + 32 2 201 08 08

Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken a.u.b.
 Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets
(*) = verplicht in te vullen

Aanspreking:*
Naam:*
Voornaam:*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat + nr:
Postcode:*
Gemeente:*
Tel/GSM:* E-mail:*
Ik neem deel:
aan de fiets- en boottocht en betaal € 15
enkel aan de fietstocht en betaal € 5 (*)
enkel aan de boottocht en betaal € 10 (*)
Ik kies de volgende startplaats voor de fietstocht:
Ath (7.45u)
Lessines (8.30u)
Geraardsbergen (ca. 10u)
Ninove (ca. 11.15u)
Ik maak gebruik van het georganiseerd vervoer en betaal € 10.
Ik duid hieronder mijn keuzes aan:

Ik maak 's morgens gebruik van het georganiseerd vervoer naar de startplaats te Lessines en kies de volgende opstapplaats:
Aalst (7.30u)
Ninove (ca. 7.50u)
Geraardsbergen (ca. 8.15u)
Ik maak 's avonds om 19u in Aalst gebruik van het georganiseerd vervoer naar:
Ninove (aankomst ca. 19.20u)
Geraardsbergen (aankomst ca. 20u)
Lessines (aankomst ca. 20.20u)
Ath (aankomst ca. 20.40u)
Ik neem niet deel aan de boottocht en maak om 14u in Aalst gebruik van het georganiseerd vervoer naar (enkel indien voldoende vraag):
Ninove (aankomst ca. 14.20u)
Geraardsbergen (aankomst ca. 15u)
Lessines (aankomst ca. 15.20u)
Ath (aankomst ca. 15.40u)
Ik regel mijn verplaatsing zelf en heb geen georganiseerd vervoer nodig
Ik bestel 's middags een picknick in Aalst en betaal € 5
Ik bestel 's avonds een koude schotel tijdens de boottocht Dendermonde-Aalst en betaal € 10
Ik stort vooraf € * op het rekeningnummer van Grenzeloze Schelde(**):
BIC GEBABEBB - IBAN BE35 0012 1955 5637 met vermelding: 'Naam Voornaam- Dender 18aug12'

Ik wens een factuur en vermeld de facturatiegegevens in onderstaand tekstvak:

Facturatiegegevens:
(ook mailadres)

Opmerkingen:


Ik stel voor ook volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Datum:
 

(*) Bij plaatsgebrek wordt voorrang gegeven aan wie inschrijft voor het volledige programma.
(**) Bij een annulering van uwentwege zal een terugbetaling van het reeds gestorte bedrag enkel gebeuren indien de annulering ten laatste 7 dagen voorafgaand aan de activiteit werd gemeld.