INSCHRIJVINGSFORMULIER

 Info- en ontmoetingsdag
'Het Albertkanaal integraal bekeken'
aan boord van de milieuboot in Genk
woensdag 9 mei 2012
13u - 18.30u


Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken a.u.b.
(*) = verplicht in te vullen

Inschrijven kan tot en met woensdag 2 mei 2012.
Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier.
Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières - E-mail - Tel.: + 32 2 201 08 08

(Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets)

Aanspreking:*
Naam:*
Voornaam:*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat + nr:
Postcode:*
Gemeente:*
Tel/GSM:* E-mail:*

Ik neem op woensdag 9 mei deel aan:
het volledige programma van 13.00u tot 18.30u
een gedeelte van het programma:
  de begeleide boottocht van 13.00u tot 15.45u
  het infogedeelte met presentaties van 15.45u tot 17.30u
  het geleid bezoek in de haven van Genk van circa 17.30u tot 18.00u

De deelnameprijs € 20 (steunbijdrage € 40) moet vooraf worden betaald door overschrijving
op het rekeningnummer 001-2195556-37 van Grenzeloze Schelde, met als mededeling:
'Naam Voornaam' 09mei'12 (*).
Voor internationale betalingen: BIC-code GEBABEBB en IBAN-code BE35 0012 1955 5637.

Ik wens een factuur en vermeld de facturatiegegevens in onderstaand tekstvak:

Facturatiegegevens:


Ik stel voor ook volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Datum:
Opmerkingen:

 

(*) Bij een annulering van uwentwege zal een terugbetaling van het reeds gestorte bedrag
enkel gebeuren indien de annulering ten laatste 7 dagen voorafgaand aan de activiteit werd gemeld.