INSCHRIJVINGSFORMULIER

HET SIGMAPLAN ALS KATALYSATOR VOOR NIEUWE INZICHTEN
INZAKE TECHNIEK, WETENSCHAP EN ERFGOED

Ontdek het in en rond de cluster Kalkense Meersen

--- dinsdag 4 november 2014 ---

* = verplicht veld
1 formulier per persoon

Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier.
Inschrijven kan tot en met woensdag 29 oktober 2014.
Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières - E-mail - Tel.: + 32 2 201 08 08

Aanspreking:*
Naam:*
Voornaam:*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat + nr:
Postcode:*
Gemeente:*
Provincie:*
Tel/GSM:* E-mail:*


Ik neem op dinsdag 4 november 2014 deel aan:

het volledige programma van 9u tot 15.30u en betaal €15 deelnamegeld.
  Ik kom met eigen wagen en wil gerust passagiers-deelnemers vervoeren *
  Ik kom niet met eigen wagen en rijd graag mee *
Ik stort vooraf € * op het rekeningnummer van Grenzeloze Schelde met als mededeling 'Naam Voornaam - 4nov2014': IBAN-code BE35 0012 1955 5637 en BIC-code GEBABEBB.

Na inschrijving ontvangt u per mail een bevestiging van uw deelname.
De inschrijving is pas definitief na betaling. Annuleren kan kosteloos tot 7 dagen voor de activiteit.
Daarna zal u ons de volledige deelnameprijs verschuldigd zijn. Een aantal dagen voor de activiteit bezorgen we u de laatste praktische informatie.


Opmerkingen:


Ik stel voor ook volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Datum: