INSCHRIJVINGSFORMULIER


Vormingsactiviteit Eilandje en MAS

woensdag 14 september 2011
12.30u - 16.30u



Inschrijven kan tot en met maandag 15 augustus.

Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier
of te faxen naar Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières
Tel.: + 32 2 201 08 08 - Fax +32 2 203 07 09


Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken!
Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets - (*) = verplicht

Naam en voornaam:*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat en nummer:
Postcode:
Gemeente:
Tel/GSM:* E-mail:*
De deelnameprijs (€ 9) moet vooraf worden betaald door overschrijving op het rekeningnummer
001-2195556-37 van Grenzeloze Schelde, met als mededeling 'Vorming 14/09/2011'.
Voor internationale betalingen: BIC-code GEBABEBB en IBAN-code BE35 0012 1955 5637.
Ik stel eveneens voor volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Opmerkingen:
Datum: