FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Revalorisation et intégration de la Sambre à Charleroi

mardi 6 mai 2014

Quand vous aurez compléter le formulaire, cliquez sur le bouton 'envoyer'.
Escaut sans Frontières - Grenzeloze Schelde - E-mail - Tél.: + 32 2 206 12 09.

Veuillez compléter un formulaire d'inscription par personne.
 Lors du remplissage du formulaire, utilisez la touche Tab pour passer d'un champ à l'autre - et non la touche Enter.
(*) = obligatoire

Titre:*
Nom:*
Prénom:*
Organisation / service:
Fonction:
n° et rue:
Code Postal:*
Commune:*
Province:*
Tél/GSM:* E-mail:*


Je participe le mardi 6 mai 2014 au programme complet (15h-20h)
et paie 20 € (visite de terrain, croisière, repas léger et boissons).
Je règle le montant de 20 € sur le numéro de compte d'Escaut sans Frontières (**):
BIC GEBABEBB - IBAN BE95 0012 8992 1558 avec pour communication:
'Nom + Prénom - Charleroi 06052014'

Remarques:


Je vous propose d'inviter les personnes/organisations suivantes:
Nom et prénom:
Organisation / service:
E-mail
Nom et prénom:
Organisation / service:
E-mail
Date:
 

(**) En cas d'annulation de votre part, le remboursement du montant ne pourra se faire que si l'annulation est signalée au plus tard 7 jours avant l'activité.