INSCHRIJVINGSFORMULIER
Info- en ontmoetingsdag
'Water in de Stad - Dender: Aalst en Dendermonde'

woensdag 26 september 2012

Inschrijven kan tot en met vrijdag 21 september 2012.
Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier.
Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières - E-mail - Tel.: + 32 2 201 08 08

Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken a.u.b.
 Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets
(*) = verplicht in te vullen

Aanspreking:*
Naam:*
Voornaam:*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat + nr:
Postcode:*
Gemeente:*
Provincie:*
Tel/GSM:* E-mail:*


Ik neem op woensdag 26 september deel aan:
het volledige programma van 8.45u tot 16.30u en betaal € 20 (steunbijdrage € 40)

ik neem in Dendermonde om 8.45u de bus naar Aalst
ik kom rechtstreeks naar het Werfplein in Aalst om 9.15u
   
een gedeelte van het programma (*) en betaal € 8 per onderdeel

het begeleid bezoek en de infosessie in Aalst van 9.15u tot 12u
de broodjesmaaltijd in Aalst van 12u tot 13u
de infosessie en het begeleid bezoek in Dendermonde van 13.45u tot ca.16.30u
   
Ik stort vooraf € * op het rekeningnummer van Grenzeloze Schelde(**):
BIC GEBABEBB - IBAN BE35 0012 1955 5637 met vermelding: 'Naam Voornaam - WidS 26sept12'

Ik wens een factuur en vermeld de facturatiegegevens in onderstaand tekstvak:

Facturatiegegevens:
(ook mailadres)

Opmerkingen:


Ik stel voor ook volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Datum:
 

(*) Bij plaatsgebrek wordt voorrang gegeven aan wie inschrijft voor het volledige programma.
(**) Bij een annulering van uwentwege zal een terugbetaling van het reeds gestorte bedrag enkel gebeuren indien de annulering ten laatste 7 dagen voorafgaand aan de activiteit werd gemeld.