INSCHRIJVINGSFORMULIER
Water in en om Hasselt
Info- en ontmoetingsdag op donderdag 17 december 2009
Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken a.u.b.
(*) = verplicht
Inschrijven kan tot en met
woensdag 9 december
.
Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier
of te faxen naar het nr. 02 203 07 09.
Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières
E-mail
- Tel.: + 32 2 201 08 08 - Fax +32 2 203 07 09
(Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets)
Naam en voornaam
*
:
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat en nummer:
Postcode:
*
Gemeente:
*
Tel:
*
GSM:
E-mail:
*
Ik neem deel aan het
volledige programma
van 9u tot 16.10u
(deelnameprijs: € 25)
*
Voor de verplaatsing naar het terreinbezoek, maak ik gebruik van de
bus
.
*
Voor de verplaatsing naar het terreinbezoek, rij ik met mijn
eigen wagen
.
Ik neem deel aan de
informatiesessie in de voormiddag
(*) van 9u tot 12.20u
(deelnameprijs: € 10)
Ik neem deel aan de
broodjeslunch
(*) tussen 12.20u en 13.15u
(deelnameprijs: € 10)
Ik neem deel het
terreinbezoek in de namiddag
(*) van 13.45u tot 16.10u
(deelnameprijs: € 10)
*
Ik maak hierbij gebruik van de
bus
die stipt om 13.25u vertrekt aan het Kolonel Dusartplein, Hasselt.
*
Ik rij met mijn
eigen wagen
en kom stipt om 13.45u rechtstreeks naar Sint-Lambrechts-Herk.
Ik wens een
factuur
.
Factuurgegevens:
De deelnameprijs moet
vooraf
worden betaald door overschrijving op het rekeningnummer
001-2195556-37
van
Grenzeloze Schelde
, met als
mededeling: 17/12/2009 Hasselt
.
Aan overheidsinstanties vragen we een steunbijdrage van € 40.
Ik stel eveneens voor volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Opmerkingen:
Datum:
* Er wordt voorrang gegeven aan de mensen die deelnemen aan de hele infodag (aantal plaatsen is beperkt).