INSCHRIJVINGSFORMULIER
Water in de Stad - Doornik
De blauw-groene identiteit van de Boven-Schelde in de grensstreek

woensdag 15 mei 2013

Inschrijven kan tot en met maandag 13 mei 2013.
Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier.
Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières - E-mail - Tel.: + 32 2 201 08 08

Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken a.u.b.
 Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets
(*) = verplicht in te vullen

Aanspreking:*
Naam:*
Voornaam:*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat + nr:
Postcode:*
Gemeente:*
Provincie:*
Tel/GSM:* E-mail:*


Ik neem op woensdag 15 mei deel aan:
het volledige programma (15.15u - 20.00u) en betaal € 20 (of € 40 steunbijdrage)
een deel van het programma (*):

geleide wandeling langs de Scheldekaaien in Doornik (15.15u - 17.00u) en betaal € 5
informatieve boottocht met broodjeslunch op de Boven-Schelde vanuit Doornik
(17.00u - 20.00u) en betaal € 20 (of € 40 steunbijdrage)

Ik heb vertaling nodig bij de Franstalige toelichting.
Ik stort vooraf € * op het rekeningnummer van Grenzeloze Schelde(**):
BIC GEBABEBB - IBAN BE35 0012 1955 5637 met vermelding: 'Naam + Voornaam - Doornik 15052013'

Ik wens een factuur en vermeld de facturatiegegevens in onderstaand tekstvak:

Facturatiegegevens:
(ook mailadres)

Opmerkingen:


Ik stel voor ook volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Datum:
 

(*) Bij plaatsgebrek wordt voorrang gegeven aan wie inschrijft voor het volledige programma.
(**) Bij een annulering van uwentwege zal een terugbetaling van het reeds gestorte bedrag enkel gebeuren indien de annulering ten laatste 7 dagen voorafgaand aan de activiteit werd gemeld.