Inschrijvingsformulier - Wereldwaterdag

INSCHRIJVINGSFORMULIER

Wereldwaterdag – 22 maart 2017
Varen op de Zeeschelde van Schellebelle naar Dendermonde
Wandelen langs de Dender in Dendermonde

Inschrijven kan tot en met 14 maart

Aanspreking *

Naam*

Voornaam*

Organisatie / dienst

Functie

Straat en nr.

Postcode*

Gemeente*

Provincie

Tel / Gsm*

E-mail*

Ik schrijf in voor

volwassenen*

jongeren onder 18 jaar*

Opmerkingen

Ik betaal euro. Uw inschrijving is pas definitief na ontvangst van betaling op rekeningnummer BE35 0012 1955 5637 (BIC-code GEBABEBB) van Grenzeloze Schelde met als mededeling 'Naam Voornaam – 22maart2017'. Terugbetaling van het deelnamegeld gebeurt enkel als je ons minstens 5 dagen op voorhand verwittigt.

Spambot controle.