FORMULAIRE D'INSCRIPTION

La Dendre entre Ath et Alost

Vendredi 20 août à vélo d’Ath à Grammont
Lundi 30 août en bateau de Grammont à Alost

Pour confirmer votre inscription, cliquez sur le bouton ‘envoyer’ en bas de page
ou renvoyez-le par fax à Escaut sans Frontières - Grenzeloze Schelde au: +32 2 203 07 09

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Tél/GSM:* E-mail:*
Je participerai à la balade à vélo entre Ath et Grammont le 20 août:
  je verse * 20€ / 40€ (participation de soutien) sur le compte d’Escaut sans Frontières(*), avec en communication ‘balade vélo Dendre 20/08/2010’
  Je viendrai à 9h à la gare de Grammont et y prendrai le train pour Ath.
Les organisateurs se chargeront du transport de mon vélo vers Ath.
J’accompagnerai le groupe à 16h35 à la gare de Grammont et y prendrai le train pour Ath.
Les organisateurs se chargeront du transport de mon vélo vers Ath.
J’organise moi-même mon déplacement.
Je participerai à la croisière entre Grammont et Alost le 30 août:
  je verse * 30€ / 60 € (participation de soutien) sur le compte d’Escaut sans Frontières(*), avec en communication ‘croisière Dendre 30/08/2010’
  Je prendrai le bus d’Alost à Grammont le matin.
Je prendrai le bus d’Alost à Grammont en fin de journée.
J’organise moi-même mon déplacement.
(*) Numéro de compte d’Escaut sans Frontières: 001-2899215-58
Virements internationaux: BIC GEBABEBB / IBAN BE95 0012 8992 1558
Remarques:
Date: Signature:
(si envoi par fax)
Je vous propose d’inviter les personnes/organisations suivantes:
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Organisation / service:
E-mail*:
Nom et prénom*:
Organisation / service:
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