INSCHRIJVINGSFORMULIER
11
de
Rivierontmoetingen
in het kader van de Biodiversidays
dinsdag 30 augustus 2011
Gelieve één inschrijvingsformulier per persoon te gebruiken a.u.b.
(*) = verplicht
Terug te mailen of te faxen naar het secretariaat van Grenzeloze Schelde - Escaut sans Frontières
Akenkaai 2bis - B-1000 Brussel - Tel.: + 32 2 201 08 08- Fax +32 2 203 07 09
(Voor het invullen van het fomulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets)
Naam en voornaam:*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat en nr:
Postcode:*
Gemeente:
Tel./GSM:*
E-mail:*
Ik zal op dinsdag 30 augustus 2011 deelnemen:
aan de volledige dag, avondmaal inbegrepen
aan de volledige dag, zonder avondmaal
uitsluitend aan het begeleid bezoek langs de Bas-Prés van 9u tot 10.15u
uitsluitend aan het namiddagprogramma van Menen tot Kortrijk van 12u tot 18.30u
Opmerkingen:
Datum en handtekening:
(bij verzending per fax)