FORMULAIRE D'INSCRIPTION
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Rencontres Fluviales -
samedi 24 avril 2010 - Espierres-Helchin / Hérinnes
L’AVENIR DU CANAL DE L’ESPIERRES ET DU CANAL DE ROUBAIX
rencontres et échanges transfrontaliers
Veuillez compléter un formulaire d’inscription par personne s.v.p.
(*) = obligatoire
À renvoyer par e-mail ou par fax au secrétariat d'Escaut sans Frontières - Grenzeloze Schelde
2bis, quai des Péniches - B-1000 Bruxelles - Tél.: + 32 2 201 08 08 - Fax +32 2 203 07 09
(
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Nom et prénom
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Organisation / service:
Fonction:
N° et rue:
Code postal et commune:
Tél./
gsm:
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Fax:
E-mail:
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J’assisterai aux activités suivantes le samedi 24 avril 2010:
Rencontre de presse à 13h30
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Rencontres Fluviales de 14h15 à 17h00 (croisière et conférences)
Interprétation simultanée nécessaire:
OUI
NON
Drink de clôture avec collation à la maison communale d’Espierres-Helchin
Je ne pourrai pas être présent(e)
Je fais un virement à l'avance de 5 € au numéro de compte 001-2899215-58
d'Escaut sans Frontières avec la communication '10
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Rencontres Fluviales 24/04/2010'.
Virements internationaux: BIC GEBABEBB / IBAN BE95 0012 8992 1558
Je suggère également d'inviter les personnes / organisations suivantes:
Nom et prénom:
Organisation / service:
E-mail:
Nom et prénom:
Organisation / service:
E-mail:
Remarques:
Date et signature:
(si envoi par fax)
À renvoyer par e-mail ou par fax au secrétariat d'Escaut sans Frontières - Grenzeloze Schelde
Tél. + 32 2 201 08 08 - Fax + 32 2 203 07 09