INSCHRIJVINGSFORMULIER
Dinsdag van de Zenne: 'De Zenne: openhartoperatie'
Begeleide wandeling, info- & debatavond in Anderlecht
op 29 juni 2010
Gelieve één formulier per persoon te gebruiken a.u.b.
(* = verplicht in te vullen)
Van zodra wij uw inschrijving ontvangen hebben, sturen we u een bevestiging.
Naam en voornaam
*
:
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat + nr.:
Postcode + gemeente
*
:
Tel:
Fax:
E-mail
*
:
Ik neem deel (gelieve uw keuze aan te duiden):
aan het volledige programma
:
begeleide wandeling, broodjesmaaltijd, drankje en info- en debatavond (16u - 21.30u)
Bijdrage: € 6
enkel aan de begeleide wandeling
(16u - 18u)
Bijdrage: € 0
Ik blijf wel voor de broodjesmaaltijd (bijdrage € 6)
enkel aan de info- en debatavond
(vanaf 19u)
Bijdrage: € 0
Ik kom al om 18u voor de broodjesmaaltijd (bijdrage: € 6)
Ik ben vegetariër
Ik schrijf het bovenstaande bedrag over op het rekeningnummer 001-4504122-03 van
Coördinatie Zenne met vermelding:
naam + voornaam + inschrijving 29/06/2010
Gelieve ook de volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie:
E-mail:
Naam en voornaam:
Organisatie:
E-mail:
Opmerkingen:
Ik kan niet komen, maar blijf graag op de hoogte van de komende activiteiten