FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Mardi de la Senne: ‘Gestion des eaux de surfaces dans le bassin de la Senne’
Promenade guidée et soirée-débat à Woluwé-Saint-Lambert
le mardi 30 juin 2009
Merci de remplir un formulaire par personne.
Dès réception de votre inscription et de votre participation, nous vous enverrons une confirmation.
Prénom et nom:
Organisation / service:
Fonction:
Adresse:
Tél:
Fax:
E-mail:
Je participerai (merci de cocher votre choix):
à
tout le programme
: promenade guidée, sandwich et soirée-débat (16h - 21h)
Participation aux frais: 5 €
Je suis végétarien
uniquement
à la promenade guidée (16h - 18h)
Participation aux frais: 3 €
Je prendrai un sandwich
(participation aux frais: € 5 au lieu de € 3)
Je suis végétarien
uniquement
à la soirée-débat (à partir de 19h)
Participation aux frais: 3 €
Je prendrai un sandwich
(participation aux frais: € 5 au lieu de € 3)
Je suis végétarien
Je souhaite une traduction simultanée du néerlandais pour suivre le débat et les présentations.
Je verse le montant ci-dessus sur le compte 001-4504122-03 de Coordination Senne avec la mention:
nom + prénom + inscription 30/06
Je suggère également d'inviter les personnes / organisations suivantes:
Nom et prénom:
Organisation:
E-mail:
Nom et prénom:
Organisation:
E-mail:
Remarques: